دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences
  • بیماران و مراجعین
  • فراگیران
  • کارکنان
  • پزشکان

فرم خوداظهاری بازگشت به کار شاغلین با سابقه ابتلا به COVID19


کد رهگیرى این فرم: P809-F834-U0-N403361          
[ چاپ فرم ]
اینجانب با اطلاعات ذیل با آگاهی از اینکه پاسخ نادرست به هر یک از پرسش ها باعث خطر جدی سلامتی برای خود و سایر افراد جامعه خواهد بود، گواهی می کنم پاسخ کلیه پرسش ها را با هوشیاری و دقت و صداقت ثبت نموده ام و عواقب پاسخ نادرست به عهده اینجانب خواهد بود.
نام و نام خانوادگی
سن
کد ملی
عنوان شغل
روند درمان به چه صورت بوده است؟
 بستری
 سرپایی
تاریخ بستری
در صورتی که روند درمان بصورت بستری بوده است.

تاریخ شمسى:

تاریخ ترخیص
در صورتی که روند درمان بصورت بستری بوده است.

تاریخ شمسى:

تاریخ شروع علائم
در صورتی که روند درمان بصورت سرپایی بوده است.

تاریخ شمسى:

چند روز پس از شروع علائم احساس بهبودی داشته اید؟
در صورتی که روند درمان بصورت سرپایی بوده است.
در سه روز اخیر کدام علامت زیر را همچنان در خود احساس کرده اید؟
 تب
 لرز
 سرفه
 تنگی نفس
 گلودرد
 بدن درد
 احساس خستگی و ضعف
 درد یا احساس سنگینی قفسه سینه
 هیچکدام
آخرین روزی که مصرف استامینوفن یا ناپروکسین داشته اید را ذکر کنید.
سابقه کدام یک از بیماری های زیر را دارید؟
 بدخیمی انواع سرطان
 پیوند اعضاء
 تحت درمان با کورتون خوراکی یا تزریقی (پردنیزولون،هیدروکورتیزون،بتامتازون ...)
 ایدز
 شیمی درمانی یا پرتو درمانی در 6 ماه اخیر
 بیماری های روماتیسمی یا خود ایمنی تحت درمان
 کولیت روده تحت درمان
 پرفشاری خون
 بیماری قلبی عروقی
 دیابت
 نارسایی کبد یا کلیه
 بیماری های تنفسی (آسم،برونشیت مزمن،آمفیزم)
 هیچکدام